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近日，国家金融监管总局北京监管局向行业发出关于提供相关产品的通知（以下简称《通知》），要求相关机构协助提供在售相关产品清单2022年8月1日起修订新制定的，包括部分与癌症治疗相关的专科药品和靶向药物健康保险产品、部分单一疾病的特定药品和耗材费用保险、部分牙科健康保险产品、健康保险与多个第三方健康管理平台合作的产品。 保险产品。

业内人士表示，《通知》的发布与近期《关于进一步做好短期健康险业务的通知》、《关于短期健康险相关风险提示》等政策的出台密切相关。产品》相关部门颁发。

“国家金融监管总局北京监管局发布《通知》，主要依据上述政策，对本地销售的健康险是否存在渠道业务进行认定，并防范此类创新业务的风险。” 一位知情人士告诉记者。

所谓医保渠道业务，主要是指患有特定疾病的患者可以先购买保险，然后通过保险理赔“买药”。 此举似乎实现了三方的双赢。 一是患者可以以较低的成本购买药品（保险公司和药企会提供一定的购药补贴，以保费折扣的形式体现），二是药企借此扩大药品销售； 三是保险公司健康险业务快速拓展。 但该类保险的无差别赔付特点并不符合大数定律、射击原理等保险基本原理。 并且，由于其极高的赔付率，无形中增加了保险公司的经营风险，让健康险变成了一家药企。 变相销售毒品的“渠道商”产品。

一位保险公司人士向记者透露，去年以来，相关部门出台了多项措施，对上述产品进行叫停。 但总体来看，此举主要是为了推动医疗领域创新支付的规范发展。

上海市卫生健康发展研究中心主任金春林告诉记者，国家当前的基本政策是建立多层次的医疗保障体系。 其中，法定社会医疗保险向全体公民开放，具有覆盖面广、保障基本、保障全面的特点。 然而，随着近年来我国创新药物和医疗器械的迭代，以及公众对创新药物和创新诊疗方法的需求不断增加，许多创新药物和创新诊疗方法尚未纳入社会保障范围。医疗保险缴费。 因此，全社会迫切需要补充保险和商业健康保险发挥作用。 通过保险预付理赔等创新支付方式，为进一步减轻群众自费诊疗经济负担发挥积极作用。

值得注意的是，不少地方相关部门也在积极推动创新药物、器械领域的创新支付，进一步减轻群众的诊疗经济负担。

8月，上海市医保局等七部门联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药器械发展的若干措施》，提出加强“医保、医保、医保”的联动协调。医、医”，建立健全多元支付机制，推动更多优质创新药品和器械纳入基本医疗保险和商业健康保险支付范围，提高创新药物的可及性和可负担性和设备。

与此同时，为推动医疗领域创新支付规范发展，第三方健康管理平台开始引入保险公司高管，加强医疗领域创新支付产品的合规运营。 去年，美心健康引进大家保险集团原总经理、太保人寿董事长徐景辉担任公司董事。 今年10月，原阳光人寿总经理王润东就任美心健康总裁。

记者了解到，目前，多家第三方健康管理平台正在加强与保险公司的合作，对特药、靶向药等健康险产品进行合规“运营”。 首先，他们正在增加产品等待期，以进一步增强保险公司的赔付能力。其次，在理赔方面，双方进一步修改了相关健康保险产品的理赔条款，鼓励患者坚持长期用药，提高治疗效率。 。

金春林认为，未来，创新支付将在减轻群众诊疗经济负担、提高疗效方面发挥更大作用。 要改变现有的“被动支付”局面，积极整合医院、药企、患者和保险公司的数据。 信息，促进各方利益“兼容”，最终实现医院和药企按疗效“赚钱”，患者和保险公司按疗效“买单”的新局面，让让公众获得更好的治疗效果的同时，进一步降低诊疗费用。 诊断和治疗作用。

健康险产品创新必须遵循保险的基本原则

金春林告诉记者，虽然近年来药品审评和医保准入效率显着提高，创新药营销渠道也日益畅通，创新药纳入医保的时间也已缩短。缩短后，一半以上的创新药尚未纳入医保，而且不少创新药价格昂贵，增加了公众的医疗经济负担。 在这种情况下，补充保险和商业健康保险应发挥积极作用，通过提前理赔等创新支付方式，有效减轻众多患者的诊疗经济负担。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈浩向记者指出，虽然近年来国家基本医疗保险报销比例逐年提高，但比例个人缴费比例还是相当高的，大概在45%-55%左右。 因此，商业健康保险等产品应通过“互助”进一步缓解个人诊疗的经济压力。

这促使越来越多的保险公司加大健康险产品的研发力度，努力减轻患者的诊疗经济负担。

但在产品设计过程中，传统健康险往往紧贴医保付费模式，即医保费用控制变得更加严格，相关健康险的赔付门槛也会相应提高，这未必能够有效缓解患者诊疗的经济压力。

为了打破这种局面，一些保险公司正在尝试与第三方健康管理机构合作，开发针对单一疾病的专科药物、靶向药物、特效药物和耗材等新型健康保险产品，并开始解决高昂的费用。某些疾病的诊断和治疗。 负担。

最终，这些健康险新产品确实实现了三方共赢。 保险机构业务规模扩大，患者医疗费用减少，药企销量回升。 但在保费规模效应的推动下，一些新型健康险产品出现“异化”，成为“渠道商”产品。

具体来说，这类渠道产品没有产品等待期，也不需要用户申报既往疾病。 赔偿仅基于被保险人的药物需求。 此外，保险公司还与第三方机构合作，以略低于药品的价格设定保费，作为补贴手段，进一步扩大业务规模。 但保险公司并不参与实质性的产品定价、承保、理赔核实等工作。

例如，如果患者治疗某种疾病所需药品总价为10万元，则购买该渠道医保产品只需支付9.8万元，剩下的2000元由保险公司“共享”和药品制造商。 从表面上看，这项业务实现了“三方共赢”——患者减少药品支出、保险公司扩大业务规模、药企增加销售额； 但事实上，这种新型健康险产品明显偏离了保险。 其基本原则是，保险产品实际上以一定频率和一定程度的损失承担确诊客户的医疗费用，从而疏远了保险业务，使保险意外事件成为不可避免的事件。

此外，保险公司通过补贴“扩大”健康险业务规模，但在赔付率过高的压力下，自身经营风险也在悄然加大。

去年以来，相关部门出台多项措施严控健康险“渠道业务”，暂停相关产品运营。

上述知情人士告诉记者，国家金融监管局北京监管局发布的《通知》主要是根据上述监管精神，排查部分专科药品保险是否在本地销售以及与外商合作的保险产品。第三方健康管理平台。 了解保险的基本原理以及保险公司能否有效履行承保、核赔、产品定价等风险管理职责。

记者了解到，为推动创新医疗支付业态合规发展，今年不少第三方健康管理平台加大了相关产品的合规运营力度。 首先，他们增加了产品等待期，以便保险公司了解用户的最新身体状况。 变化，做好承保风险控制； 二是将承保药品从原来的低频高价药品转向高频低价药品，如相对低价的白血病、肝癌等癌症、糖尿病等专科药品。 ，并通过保险补偿鼓励患者继续长期服药，提高疗效。

这位知情人士表示，虽然第三方健康管理平台和保险公司正在积极合规运营创新医疗支付产品，但监管部门仍需继续严格监管。 因为在业务规模效应的推动下，不排除个别保险公司仍可能承担风险。

多位第三方健康管理平台人员告诉记者，目前他们已经意识到创新医疗支付产品规范化开发的重要性，正在积极聘请保险公司资深专家担任企业高管，开展更具针对性的研发。符合监管要求，可以进一步方便公众使用创新药物。 近期，一些第三方健康管理平台与药企、医疗公司、保险公司充分沟通，设计专门的商业健康保险条款，为创新诊疗技术或创新药物进入市场后提供单独的结算渠道。医院，从而提高保险先行理赔的效率。 减轻患者诊疗的经济压力

此外，一些第三方健康管理公司还与保险公司合作，开发针对特定人群的健康保险产品，以满足后者在人生不同阶段对诊断、治疗和康复的质量需求。

未来医疗创新付费将聚焦“疗效为王”

业内人士表示，随着监管部门推动医疗领域创新支付业态规范发展，未来创新支付有望回归本源，迎来新的发展征程。

记者了解到，创新医疗支付业态诞生的初衷是搭建连接医疗医药服务+保险支付的桥梁，打造互联网+医疗+医药+保险的闭环，解决患者之间的信息不对称。 、医疗机构、制药公司和保险公司。 ，进而推出各类保险产品的创新支付模式，一方面利用保险补偿减轻老百姓的医疗经济负担，另一方面让更多的创新药物以更低的价格、更便捷的方式精准到达患者手中。

在这个生态系统中，创新支付应该是“活跃的”。 一方面，积极结合医疗机构和制药企业资源，制定更专业、合理的诊疗用药方案。 另一方面，通过整合各种医疗数据，促进保险公司和患者为疗效付费。 。

金春林直言，目前医疗领域的创新支付大多是“被动的”。 究其原因，是目前医疗机构、药企、保险公司和患者的利益仍然不相容。

他认为，第三方健康管理平台作为创新支付的重要参与者，如果能够通过数据分析挖掘，整合诊疗、用药、疗效评价、保险理赔等数据信息，可以促进同时协调各方利益。 发展更加多元化的创新医疗支付产品和服务，可以更好地促进保险公司和患者为“疗效”付费。 不仅可以鼓励医疗机构和制药企业专注于提高诊疗效果和销售合适的药品，还可以进一步减轻过度治疗和用药给患者带来的经济负担，带动整个国内医疗体系向“功效为王”。

陈浩指出，为了带动医疗领域创新支付规范发展，同时创造更大的社会价值，相关保险公司和第三方健康管理机构需要做好三件事。 一是明确创新支付产品的属性和定位； 特别是保险产品创新需要遵循保险的基本原则。 其次，在产品设计上，要建立多方会诊机制，引入保险公司、医疗机构、制药公司，根据患者的实际诊疗需求，共同制定合理合法的赔偿机制和疗效评价标准。 尤其是创新药物和创新诊疗技术，保险公司应明确，如果疗效良好，将继续赔付。 否则，如果疗效不如预期，他们可能会被排除在索赔之外。 第三，在推广创新产品时要高度重视合规性。

记者了解到，一些第三方健康管理平台尝试与医疗机构、制药公司合作，共同制定某些疾病的诊疗和用药方案，并建立创新的支付方式。 一方面，可以大幅减少过度医疗，降低人们的医疗费用。 另一方面，以疗效为评价基准，决定是否继续为创新药物或创新诊疗方法提供政策先行补偿服务，从而推动医疗机构和制药企业努力提高治疗效果，扩大治疗范围。商业馅饼。

多位第三方健康管理平台人士直言，经过本轮健康险产品监管，未来医疗领域的创新支付将呈现两大发展趋势。 一是将患者的实际诊疗需求与创新药物/创新诊疗方法深度结合，开发新的保险产品，将进一步增强保险公司在风险定价、承保、理赔等方面的作用。 二是推进按功效付费模式，通过提前理赔等创新支付方式，让公众在减轻医疗经济负担的同时获得更高的质量和效益。 有效的诊断和治疗服务。

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